病案號0681
姓名︰xx性別︰男
年齡︰38歲職業︰工人
工作單位︰xx市化工廠
就診時間︰1985年10月12日
問診︰
主訴︰脅肋脹痛一個月，加重一周。台灣小說網
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病史︰一個月前因惱怒出現脅肋脹痛，痛呈游竄，在當地醫院治療，服“木香順氣丸”，但癥狀不減，近一周上述癥狀逐漸加重而來本院治療。
望、聞、切診︰
舌紅苔薄，善太息，噯氣頻作，脈弦。
辨證分析︰
肝喜條達，脅為濟之分野，故肝氣郁結而致脅肋脹痛；肝氣不舒，氣機不暢而致善太息；肝郁犯胃，胃氣上逆而致噯氣頻作；舌紅苔薄，脈弦乃肝郁之征。
診斷︰
脅痛肝氣郁結
治法︰
疏肝理氣
方藥︰
柴胡15g香附10g枳殼10g川芎10g
白芍20g半夏10g厚樸15g甘草10g
醫生︰xxx
1985年10月20日
第六章癥狀鑒別
目的要的
癥狀鑒別在診斷學中雖屬附篇，但由于辨證是以癥狀為基礎的，所以應當熟悉各癥狀的特點，這對臨床辨證是十分重要的。
主要內容
1、癥的認識。
2、癥狀鑒別要點。
一、癥的認識
一癥狀概念
疾病的客觀反應，就是癥狀。現代醫學把在病理、生理基礎上產生的異常感覺稱為癥狀，而病理形態改變的客觀表現則稱為體征，二者又混稱為癥狀廣義癥狀。在中醫學中，無論是病人的主觀感覺，還是醫生所能體察出的客觀表現，統稱為癥狀，一般不加區別。比如發熱，只要病人感覺發熱，無論體溫是否增高，都稱發熱癥。因此，中醫學中的癥狀是包括主、客觀兩方面的病理反應的廣義的概念。
二癥狀的搜集
只要機體發生疾病，就一定會有癥狀存在。雖然有的癥狀可能自己根本沒有察覺，甚至醫生也不能檢查出任何可疑的異常變化，但病已深重，甚至不明而死。這並非病無癥狀，而是由于我們主觀的麻痹或客觀技術能力所限，“未得其術”的緣故。因此，可以說不存在沒有癥狀的疾病。為佔有足夠的、確切的癥狀，就必須熟練地掌握望、聞、問、切這四種基本診察技巧。
隨著科學的不斷發展，中醫的臨床診察手段也在逐漸改進提高，如電子計算機等現代科學成果已經在中醫臨床上開始應用。因此，我們應當盡量引用現代科學技術，使古老的中醫四診放出新的光彩。
三癥狀在診療中的地位及分析方法
1、癥狀是認證的基礎，人體是一個以髒腑為中心，通過經絡與其他組織器官相互聯系的有機整體。在生理活動中各自發揮著不同的作用，而又彼此相互協調，從而維持了機體的陰陽動態平衡，即“陰平陽秘”常態。當機體受邪氣侵襲發生疾病的時候，陰陽二氣失調，同時產生出一些相應的癥狀把這種病理變化反應出來，所以癥狀猶如病證的晴雨表。從中醫的整體觀出發，全身病變可以從局部癥狀反應出來，局部病變也可以在全身有所表觀。所以觀察分析癥狀的產生特點和變化規律，可以發現病理的真實變化，這就是辨證的過程。
所謂辨證.實質就是把獲得的全部癥狀包括其他各種有關資料，進行再整理，運用基本理論進行綜合分析，推理判斷，最後概括出一個理性認識，即得出證候，或簡稱“證”。台灣小說網
www.192.tw依據證候再施以相應的治法，調節陰陽重趨“陰平陽秘”的常態。因此，癥是病證的客觀感性認識，單憑這些零散的感性材料去治療只能是頭痛醫頭，腳痛醫腳，見痰治痰，見血治血。只有把癥狀上升到理性認識，才能抓住疾病本質。就是說，癥狀是辨證的基礎，但不能作為治療的依據。雖然如此，但從癥狀是治療所依據的證候的基礎這一角度來看，顯然把握癥狀的發生規律以及從復雜的癥群中總結出彼此間的內在聯系性將會給辨證創造多麼有利的條件，從而顯示出對癥狀進行必要的鑒別又是何等的重要了。
2、分析癥狀應注意的幾個關系︰以嚴謹的科學態度，實事求是的工作作風，采取一切必要的手段和方法去佔有大量的並且盡可能是合乎實際的疾病材料，為做出正確的辨證提出必要的依據，這是臨床的第一步工作，以後便是對癥狀的再加工。所謂再加工，是對若干而復雜的癥狀進行由表及里，由此及彼縱橫深入的分析，歸納和綜合，加以去粗取精，去偽存真，進行推理判斷，得出一個符合疾病客觀發展的，病理的綜合概念，為最後治療提供理論根據。在從癥狀的感性認識升華到理性認識的過程中應注意這祥幾個問題︰
1局部與整體︰從生理角度而言，人體是一個內外相互聯系的有機整體；從病理角度而言，髒腑組織間又是相互影確的。因此，局部病變可以影響全身，全身病變也可在局部出現癥狀。如便血癥，久之可因失血量過多出現神疲乏力，氣短心悸，失眠健忘等全身氣血不足反應；素體陰虛病人局部的五心煩熱又常是主要癥狀，所以分析癥狀不可忽視局部與整體的這種內在有機聯系關系。
2標與本︰標與本是一組相對概念，癥狀表現于外是標，病因潛在于里是本。按一般規律疾病的發展是病因與癥狀反應相一致，即寒因見寒象，熱因見熱象，正虛見不足，邪實見有余，便是標本相符。但亦有癥狀反應和實際病因相矛盾的，如陽盛格陰證助手足逆冷；陰盛格陽證的身熱面赤。這種寒因反見熱象，熱因反見寒象，以及大實有贏狀，至虛有盛候，是臨床常見的標本不符，在分折癥狀時應特別注意。一般情況，假癥多出現于肌表、四肢、顏面等部位，而里癥、舌象、脈診常提示客觀診斷依據。此外，假象總歸與真癥不同。如假熱證面赤僅見于兩顴，其色嬌嫩，有別于真熱的滿面通紅。假寒證雖手足逆冷，面胸腹部卻大熱，寒而不欲近衣，這與真寒的喜暖 臥又有不同。所以，結合病因、病史以及對全部癥狀的綜合分析，注意把握假癥的特點，就能透過現象看到本質，做出正確診斷。
3普遍性與特殊性；任何髒腑組織的病證，無論是怎樣復雜，都有它自己的發展規律，臨床表現的癥狀肯定會有其特點的，這就是癥狀的特殊性，或稱為事物的個性。如心的病證癥狀以血液循環和神志癥心悸、失眠、健忘、瘀血等為多見。肺病癥狀就常反應在呼吸系統改變上。癥狀的特殊性，有足于對病證的細微分折，能使診斷更為細膩貼切，為同病異治提供必要的依據。如胃脕痛，因瘀血為刺痛、拒按；因虛寒為隱痛喜暖。治療一是活血化瘀，一是溫中散寒，治法雖不同，止痛效果是一致的。癥狀的普遍性在相關的各髒腑組織病變中都是存在的，因此，也稱共性。如中氣下陷，無論那個髒腑、器官都是以髒腑下垂，癥狀下趨為特征的。掌握癥狀的普遍性可以在極其復雜的認證過程中歸納出病理發展的基本規律，從而為臨床的異病同治提供依據。栗子網
www.lizi.tw如上面列舉的幾種情況，盡管癥狀各異，但機理相同，當然用補中益氣的治療方法是普遍適宜的。但是.癥狀的普遍性是寓于癥狀的特殊性之中的，所以當注意普遍性的時候，又要考慮特殊性的存在，否則辨證治法就要一般化，不是具體問題具體分析了。如治療胃下垂補中益氣要重在中焦脾胃之氣，而治子宮脫垂補中氣又不能不兼固沖任帶脈。另外，受體質、自然條件等多種因素影響，在不同病人身上既使是同樣病表現相同證候，具體表現的癥狀也不一定就完全相同，這也是癥的普遍性與特殊性的一個表現方面。
總之，在對癥狀進行分析時，必須運用正確的思維方法時刻注意各種癥之間的內在聯系性，並且通過對癥狀性質的發現，歸納出疾病的一般規律和個別的特殊規律，使診斷的認識盡可能符合客觀實際情況。
二、癥狀鑒別要點
一發熱
凡體溫高出正常，一般來說，口腔溫度在37.3c以上，腋溫在37c以上；直腸內溫度在37.6c以上，一晝夜間波動在1c以上時，稱為發熱。如僅自覺全身或局部主要指“五心”發熱，但測體溫無明顯變化的，亦屬發熱範疇。前者有體溫升高改變，叫做“體溫升高性發熱”；後者無體溫變化，叫做“非體溫升高性發熱”，或稱“自覺發熱”，因為又常兼備體溫微度升高，故臨床又多混稱為“低熱”。
發熱是機體的一種全身性病理反應，由于致病因素不同，發熱機制也各不一樣，大致外感發熱由邪正交爭，或邪氣入里化熱，內傷發熱由于陰陽氣血不足引起的為多，亦有由于氣滯、血瘀、宿食導致發熱者，則多用實證。總之，熱邪多致發熱，在機體內陰虛、陽盛亦發熱。所以臨床需當辨外感與內傷兩大證型。
鑒別要點
首先要了解發熱的病因，是外感邪氣還是內傷陰陽失調何時發熱病位何處以及發熱的性質，有哪些主要可鑒別的全身或局部伴隨癥狀。最後還要了解發熱的一些生理變異以別病理性發熱。
l、發熱病因︰引起發熱的原因很多，一般區分為外感性和內傷性兩大類。
1外感性發熱︰許多外界致病因素都可引起發熱，其中以溫熱之邪最為重要，包括風邪、暑邪、燥邪及火邪。陰寒一類邪氣引起的外感發熱其勢輕微。
2內傷性發熱︰以髒腑氣血陰陽的失調和七情改變為主要原因，可分下列幾個方面︰
1陰虛︰久病傷陰，以溫熱性病、久瀉病為常見。或治療不當，如過多汗、吐、下及溫燥之病亦可使陰液虧耗，陽氣偏盛而發熱。
2陽虛︰久病陰寒病證，或寒涼藥治療過伐，使陽氣虛浮面發熱。
陰虛或陽虛都以五髒損傷為主要病理基礎，而腎為先天之本，內寄水火陰陽二氣，故腎髒在陰陽虛損性發熱中尤其顯得重要。
3氣虛︰常以勞倦傷中熊脾胃為主要病理過程。所以勞傷為本癥主要誘因。
4血虛︰侵性久病，逐漸損傷心、肝、脾等髒，或種種原因引起血量丟失過多。
5氣滯︰七情不暢，肝失調達，經脈郁滯。多因郁怒而發，熱勢常隨情緒好壞而波動。
6宿食︰食積中焦，尤以小兒脾胃功能尚弱發病較多。
7瘀血︰凡瘀血已成，無論因何種原因引起的，久不得消散，必逐漸瘀阻經脈，壅遏發熱。
2、發熱的時間
1發熱無定時︰外感病發熱無固定發作時間且起病較快，或為感而即有發熱；或待惡寒後繼有發熱；或邪盡傳里，才始發熱，臨床要依據感邪的性質不同進行辨認，一般陰寒邪氣感人的發熱多在惡寒後出現，陽熱邪氣感人的先有發熱，而外感邪氣不解，每多入里化熱，此時表證已過，發熱其勢也高。
內傷發熱時間無規律可查的，有肝經郁熱，宿食發熱等。
2發熱有定時︰發熱到時而發或按時而熱甚，猶如潮水適時而至有一定規律性的稱為“潮熱”。臨床根據其不同性質，發生時間等可分以下幾種情況︰
1上午發熱︰上午發熱，過午即止或熱減，多因勞倦饑飽，中氣損傷所致，屬氣虛發熱範疇。
2下午發熱或入夜熱甚者︰可見于陰虛血少證、瘀血內結及濕溫病等。陽明胃熱燥結則以日晡時下午35點發熱重為特點。
3夏季熱︰主要見于6個月至2周歲的嬰幼兒，與季節關系密切，發熱主要集中于6、7、8三個月暑熱正盛之節，發熱一直延續秋涼方能自然消退，可連續累發幾年。故又稱“癥夏”。我國中南地區及東南沿海地區較多見。
3、發熱性質熱型
1壯熱︰發熱體溫達39c以上者，稱為壯熱。見于直接外感火熱邪氣或表邪入里化熱，如陽明經證、陽明腑證等。內傷引起壯熱者較為少見，肝經郁熱等偶有發生。
2身熱不揚︰身熱以手捫之初不覺甚熱，稍久即感灼手，是濕溫邪伏于內，熱勢難以透達肌表的濕溫病。
3五心煩熱及骨蒸勞熱︰手足心和前心胸部自覺灼熱，體溫正常或略有偏高可見于朋虛、血少不足，如久病、大瀉、大出血病人，臨證無明顯原因可查者亦有發生，凡血少陰虧勞損病甚者，其發熱都猶如熱自骨中向外透發感，故又稱“骨蒸勞熱”。但實際體溫卻熱度較低，一般少有超過38c，或有正常者。
4熱勢不規律︰發熱高低無一定規律，多見于外感發熱病證及某些內傷發熱。其熱度高低取決于感邪性質和體質陰陽盛衰以及治療等情況而定。
5長期低熱︰指體溫正常僅自覺發熱或體溫雖高但一般不超過38c，持續三個月以上的，謂長期低熱。前面談到的潮熱、夏季熱、氣虛發熱，均可表現為長期低熱不愈。
4、發熱部位︰辨不同部位的發熱情況，可大致區別發熱是由外感還是內傷所致。
1外感發熱︰手背熱高于手心，背部熱甚于腹部。
2內傷發熱︰手心熱高于手背，胸腹部熱甚于背部，臨證以五心煩熱多見。
5、發熱的伴隨癥︰所謂發熱伴隨癥，是指在發熱的同時和發熱病機相關的臨床表現，或發熱前後對發熱有鑒別診斷價值的癥狀。
1表證發熱︰發熱並伴有身痛，脈浮的是外感發熱；若無汗，脈浮而緊的，是風寒外束；若有汗，脈浮緩或浮數的，是風邪襲表，營衛失調的太陽中風證；若發熱微惡風寒，口鼻咽喉干燥，為燥邪傷津。
2表還入里發熱︰表證入里多見少陽及陽明病證。少陽發熱為寒熱往來，陽明發熱以其邪傳經腑不同而表現不同伴有癥。在經發熱又有汗大出，口大渴，脈洪大等；在腑發熱則有腔滿硬痛、大便燥結，舌苔黃燥起刺，甚伴神昏譫語等癥。
3濕溫發熱︰以濕熱困擾中焦脾胃陽氣，表現胸悶嘔惡，其身困重，大便溏薄，苔膩，脈濡數為主。
4內傷發熱的伴隨癥，以其病因，所傷髒腑等不同情況而表現各異。
1陰虧血少發熱︰以心、脾、肝、腎等髒陰津虧耗、血少不足以滋潤濡養為主要伴發癥，如面色無華，心悸，失眠多夢，心煩，盜汗，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數。
2氣虛發熱︰體倦乏力，頭暈自汗，少氣懶言，食少便溏，舌淡苔白，脈沉弱等中焦脾氣虛損為主要臨床表現。
3氣郁發熱︰以肝經氣滯不暢，郁而發熱為主癥，如急躁易怒，胸脅脹悶不舒，善嘆息，口苦，舌紅苔黃，脈弦數等。在婦女常伴有月經不調，痛經，**脹痛等。
4瘀血發熱︰口干嗽水不欲咽，面色黧黑，口唇青紫或有斑點，脈細澀，身體或常有固定不移針刺樣疼痛處，或腫塊，或有全身肌膚甲錯等。
5食積發熱︰多發生于三歲左右嬰幼兒，伴有形體干枯贏瘦，頭發稀疏不榮，精神疲憊，肚大青筋，大便干結或溏瀉等。
6假熱癥︰假熱並非不熱，而是因為這種熱的產生機理是因寒而致，從疾病本質來看當屬陰證，理不應有發熱，故稱為“假熱”癥，實際身熱還是客觀存在的，所以也列于此說明。假熱的臨床表現是身熱，但反欲近衣被，口渴喜熱飲，尿清，便溏，舌淡苔白，脈雖大但無力。此為陰寒盛于內，虛陽越于外之重證。
6、體溫的生理性變異︰人體體溫是通過一個較狹的範圍上下波動保持恆定的口腔溫度36.237.2c，腋溫3637c，肛溫36.537.5c。這種被動受周圍環境的影響，和機體各種條件也有密切關系。如果不了解體溫的這種生理性變動，就會誤以為是病理的發熱，因此應注意區別。
1體溫的時間性變異︰一般說來，上午體溫較低，下午體溫逐漸升高，到下午46時達到最高蜂，而一天中體溫最低的時間是清晨24時，但波動範圍不超過1c。
2體溫的性別差異︰女子體溫一般都略高于男子，晨間體溫平均可高出0.3c左右。此外，女子體溫又受到月經周期影響，行經時體溫偏低，排卵時體溫最低，之後逐漸升高。
3體溫的年齡差異︰初生嬰兒體溫不恆定，一直到數月後才逐漸恆定。幼童體溫稍高于成人，年老人體溫則有降低傾向。
4劇烈運動︰高溫環境以及某些藥物等也可暫時引起發熱，這些都應給予注意。
5少數人的平時正常體溫可能低于36.3c或高于37.2c。
二惡寒
病人自覺周身怕冷，或某局部怕冷均叫惡寒。臨床以其輕重不同程度分為惡風、畏寒、惡寒、憎寒等多種，統屬惡寒範圍。
人體正常體溫的維持有賴于陽氣的溫煦作用，若因外感風寒之邪，則邪閉肌表，陽氣郁遏，不能正常達于肌膚，使溫煦功能失調，或因內傷髒腑氣血，陽氣不足，使溫煦作用低下，以上均可產生惡寒感覺。總之，惡寒產生機理無外乎機體陰陽失調，臨床外感多為實寒，內傷多見虛寒兩大證候類型。
鑒別要點
1、惡寒原因︰可分為外感與內傷兩類，
1外感惡寒︰感受陰寒之邪，以風、寒、濕邪為主
2內傷惡寒︰多因飲食勞倦，損傷脾胃陽氣；或久病，年高體弱，腎陽不足，
所以脾腎陽虛是內傷髒腑引起惡寒的主要原因。
2、惡寒發生時機及與邪氣關系︰外感證惡寒一般在得病之初，發病多突然，為時不多，一般較重。雖居房室中亦不減，遇風寒加重。內傷發熱一般發生在日久慢性疾病過程中，惡寒程度較重，但可隨病情進展而逐漸加重，一旦病勢轉愈，惡寒亦隨之減輕，得衣被可暫時緩解。
3、惡寒兼見
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