準確，是辨證的基礎
辨證是以癥狀為依據的，而癥狀則來源于四診。栗子網
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二圍繞主要癥狀進行辨證
主癥，即能反映疾病本質的主要癥狀，可能是一個癥狀，也可能是幾個癥狀。如果能抓住主癥，便可以主癥為中心，結合其他癥、脈、舌等，便能準確地鑒別病因，立法處方，從而獲得顯著的療效。
三從病變發展過程中辨證
疾病的過程，是一個不斷變化的過程，雖然同是一種疾病，根據人體的差異和條件的不同而有不同的變化。辨證必須善于從變化中去識別。應細查起病原因，治療經過，效果如何，審察目前疾病的病機如何推斷今後疾病的趨勢如何總之，在辨證過程中，必須把疾病看成是動的，而不是靜止的過程，只有這樣，辨證才能準確。
總之，辨證必須靈活。病還未變，則辨證的結果不變；病證已變，則辨證的結果自應隨之而改變。
四個別的癥狀，有時是辨證的關鍵
一般地來說，四診檢查所得，都是比較統一的，可以得到一個比較一致的辨證結果。但是，也有一些病人，四診所得，各有其主，望診、問診是虛證，聞診、切診又似實證，甚至每一診所得也有錯雜征象。辨證互有抵觸，得不出一個統一的結論，那麼應該怎麼辦呢可以按照八綱辨證的方法，從復雜的病證中，根據個別能反映整個病機的癥或舌脈，而斷然給予辨證的結果。
五辨證與辨病的關系
證和病，兩者有密切的關系，有是病便有是證。但是，不同的病，也常有相同的證。因此在臨床上，既要辨證，還要辨病。
辨證，既包括四診檢查所得，又包括內外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在這個階段的特殊性質和主要矛盾。辨病，則是按照病證所得，與多種相類似的疾病進行鑒別比較，把各種相類似疾病的特征都加以考慮。因而要求對病人的證候進行逐一查對，查對的過程中進一步指導了辨證，看看有沒有這種或那種疾病的特征，最後把那些類似的疾病一一排除掉而得出最後的結論。在得出結論之後，對該病今後病機的衍變已有一個梗概，在這個基礎上進一步辨證，便能預料疾病的順逆吉凶。而更重要的是經過辨病之後，使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結合得更加緊密，以達到提高洽療效果，少走彎路之目的。
總之，“病”是從辨證而得的。一種病有一種病的變化規律，這個病的規律，又反過來指導辨證。
從辨證辨病辨證，這是一個診斷疾病的不斷深化的過程。臨床上必須既辨證，又辨病，由辨病再進一步辨證。
二、八綱與其他辨證方法的運用
八綱是從各種辨證方法的個性中概括出來的共性。八綱辨證是其他各種辨證的總綱。也就是說，任何疾病，從其部位上講，不是表就是里；從其性質上講，不是寒就是熱；從其邪正相爭的情況看，不是虛就是實；從其疾病的類型講，不是陰就是陽。八綱辨證是通過人體與疾病這一生理與病理，正氣與邪氣，平衡與失調的相互關系，找出其一般規律，並作高度的概括與提煉而總結出來的。栗子小說 m.lizi.tw因此，它必然貫穿其他辨證之中，是病因辨證、氣血津液辨證、髒腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證的基石與指針，可以起到執簡馭繁，提綱挈領的作用。
八綱辨證的概括性強，但是比較籠統。辨別其哪一髒，哪一腑的病變，還需依靠髒腑辨證及其他辯證的補充。
三、外感病與雜病的辨證
一適用于外感病辨證的方法有
1、病因辨證中的六淫與疫癘辨證；
2、六經辨證；
3、衛氣營血辨證；
4、三焦辨證。
外感辨證，首先分清是否疫癘，其次分辨六淫邪氣。六淫之邪又可分為寒溫兩大類。屬于風寒者用六經辨證方法；屬于溫熱者，可用衛氣營血辨證或三焦辨證方法。疫癘之邪也往往有季節性與氣候之變化有關，故亦可運用寒溫兩類辨證方法結合辨證。
二適用于雜病辨證的有
1、氣血津液辨證
2、經絡辨證，
3、髒腑辨證。
雜病辨證，可以髒腑辨證為中心，若氣血津液辨證突出者，與氣血津液辨證相結合；若與十二經脈所過之肢體部位癥狀有關者，則與經絡辨證相結合。辨證求因是辨證論治原則之一，故髒腑辨證，必須注意與病因辨證相結合。特別是七情的影響，應予足夠的重視。
復習思考題
1、辨證與辨病的關系如何
2、哪些辯證方法適用于外感病辨證郊些辨證方法適用于雜病辨證
第二節病案
目的要的
l、掌握病案書寫的內容與要求。
2、掌握病案書寫格式。
3、了解中醫病案的特點。
主要內容
1、病案書寫的重要意義。
2、中醫病案的內容和要求
3、中醫病案的書寫格式。
一、病案書寫的重要意義
一病案書寫是臨床證實，反映醫療質量的水準。是復診和轉診或病案討論的資料。
二是臨床統計和科研的重要資料。
三繼承學術的史料。
二、中醫病案的特點
一體現四診、八綱的診斷特點。
二體現辨證論治的臨床精髓。
三體現理、法、方、藥一體的治療特征。
三、中醫病案的內容和要求
一病案的主要內容
包括四診、辨證、立法、處方等幾大部分。
1、四診部分︰內容要全面，重點要突出，記裁應真實，層次要清楚。
2、辨證部分︰先將病證總的概念加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握證。指出病因，病機，髒腑經絡，陰陽表里，寒熱虛實等可能的變化等等，務期明確中肯而詳盡。
3、立法部分︰立法必須與辨證絲絲相扣。如果除了主病，還有兼證，更應按辨證的標本緩急而立法。
4、處方部分︰應根據立法而定方處方應包括各治療方法，如針灸、按摩之類。台灣小說網
www.192.tw既可用成方加減，也可以自己化裁，制定新方。用藥處方要精確，並注意用藥輕重，先煎後下等等。
此外，醫囑部分，要把有關病人護理與治療的處理意見填寫清楚，使護理人員可按醫囑執行。
二病案書寫的要求
1、書寫病案必須嚴肅認真，實事求是，準確，及時。“住院病案”要求入院後24小時內完成；門診病案要求當時完成。
2、癥狀描述要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體現念和辨證論治的理論。
3、病案內容要求完整，精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。注意病情演變的連貫性和系統性。
4、文字要通順，簡捷，不能涂改，剪貼，挖補。病案一律用鋼筆書寫，字跡要工整清楚，應按國家規定使用的簡化字，不要造字。
5、病案中所有記錄，每頁均應有病人姓名，住院號和頁序號，日期一律按“年、月、日”順序，用阿拉伯數字填寫。
6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“會診記錄”、“轉科記錄”、“出院總結”、“死亡記錄”等，應另起一行，標記于上方中央。
7、病案結束時要簽全名正楷；主治醫師紅筆批閱後，亦應簽全名正楷，以示負責。
8、要按中醫的望、聞、問、切進行系統檢查，並附以必要的西醫檢查及診斷老中醫及無條件者可不作要求，但不要割裂中醫辨證施治的完整性。
四、病案書寫格式
一中醫住院病案格式的內容和要求
住院病案
1、一般情況
住院號
姓名性別年齡婚否
民族籍貫
職業工作單位
家庭住址入院日期
病史陳述者病史采集時間
發病節氣
2、問診
1主訴︰記錄患者自覺最痛苦的癥狀部位、性質和病程時間。
2現病史︰圍繞左癥詳細詢問疾病發生、發展、變化及診治過程，重點寫明起病情況、發病起因、誘因、時間、主要癥狀和伴隨癥狀；病情演變與發展；檢查、診斷、治療經過；所用過的中、西藥物，劑量，時間或其他特殊療法；藥後反應及癥狀、體征等病情變化情況結合“十問歌”加以記錄。
3既往史；記錄一般健康狀況和過去曾患過疾病的時間和治療情況。
4個人史︰記錄出生地、居留地、居住環境，條件，生活和工作情況，飲食習慣；特殊嗜好、性情及精神狀態。小兒記載生長、發育、喂養史。
5經帶胎產史女性患者︰記錄月經初潮，周期，經量，色澤，性質；結婚年齡，孕產情況。
6家族史︰記錄家庭親屬與本人生活密切相關的親友的健康狀況和發病情況，如親屬已死亡，則記錄其死因及年齡。
3、望診
1神色形態︰包括神志、精神、體態及氣色。
2各部位望診︰包括頭面、毛發、五官、咽、頸、胸腹、腰背、肌膚、四肢關節，爪甲等。
3舌象︰包括舌苔苔形、苔色、津液、舌質形、態、體、色、瘀點、瘀斑、舌下系帶顏色、形態。
4小兒指紋︰包括三關定位、色澤、形態、浮沉。
5排泄物︰包括嘔吐物、痰涎、血液、二便。
4、聞診
1聲息︰包括語音、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹聲等
2嗅氣味︰包括排泄物及口中氣味等。
5、切診
1肌膚︰包括濕度、溫度及彈性等。
2各部位切診︰包括頭面、胸腹、四肢。
3俞穴按壓︰包括有關俞穴及其他壓痛點、敏感點。
4脈象；主要記錄寸、關、尺脈象，必要時切人迎、趺陽脈。
6、四診摘要︰把四診所得資科尤其是與辨證有密切關系者，進行系統、全面、扼要的歸納，為辨證提供依據。
7、辨證分析︰要求從四診摘要、病因病機、辨證分型、病情轉歸等方面進行書寫。
8、診斷︰有幾個病寫幾個病，主要者先寫。病名後的括號內寫證型。
9、治法。
10、方藥︰用成方者，應寫出方名及加減，自擬方可不寫方名，方藥要求每行寫四味藥，方藥方上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量。
11、煎法。
12、調護︰包括給藥、宜忌、食療、起居等護理要求。
13、體格檢查︰體溫、血壓等等。
14、理化檢查︰包括實驗室、x光、心電圖等等。
15、西醫診斷︰有幾個病寫幾個病，主要者先寫。
實習醫生簽全名
經治醫生簽全名
主治醫生簽全名
年月日
二中醫門診病案書寫格式的內容和要求
門診病案
1、一般情況門診號
姓名性別
年齡婚否
工作單位就診時間
2、問診︰
主訴︰
病史︰
3、望、聞、切診︰
4、辨證分析︰
5、診斷︰病名後的括號內寫證型
6、治法︰
7、方藥︰方名、藥陳及劑量
8、醫囑︰
9、體檢及理化檢查︰
10、西醫診斷︰有幾個病寫幾個病，主要者先寫
醫師簽全名
年月
復習思考題
1、中醫病案書寫包括哪些內容注意事項是什麼
2、按中醫病案書寫格式寫一份完整的住院和門診病案。
附3住院病案
住院號01876
姓名︰xx性別︰男
年齡︰51歲民族︰漢
婚否︰以婚職業︰工人
籍貫︰遼寧省海城市
工作單位︰xx熱電廠
家庭住址︰xx市xx區衛工街4號
入院日期︰1986年2月19日13時30分
病史采集時間︰1986年2月19日14時
病史陳述者︰患者本人
發病節氣︰雨水
過敏史︰青霉素過敏
問診︰
主訴︰胃脕部脹痛四個月，加重半個月。
現病史︰該患于1985年10月份，無明顯誘因，突然發生胃脕部脹痛，食少納呆，無泛酸。曾在單位衛生所服多黴片、酵母片治療一個月未見好轉。11月份到市八院就診，沒做任何檢查，服胃友及多黴片又治療半月余，仍無效。1986年2月1日在我院門診經胃鏡檢查診斷為“淺表性胃炎”。2月5日因飲酒後胃痛加重，在我院門診待床入院。現仍覺胃脕部脹痛，食少納呆，周身乏力，脅痛，善太息，今日經門診以“胃脕痛”淺表性胃炎收入院治療。
既往史︰1985年5月曾在我院門診診為“糖尿病”，服降糖丸治療後尿糖陰性。
個人史︰出生于海城市，1951年到沈陽工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活條件、工作環境一般，飲酒20年，吸煙20年，平素性情急躁。
家族史，父親高齡去世，母親患腦血栓死亡，直系親屬中無遺傳性疾病。
望診︰
神色形態︰神志清晰，兩目靈活有神，體態自如，面色萎黃。
各部位望診︰頭顱大小適中，毛發黑白相兼，五宮端正，白楮無黃染，鼻無濁涕，咽無紅腫，喉核不大，無頸項強直，頸無青筋顯露，無癭瘤瘰 ，無雞胸龜背，無臍突及青筋顯露，腰背及四肢關節未見畸形，肌膚無斑疹白，爪甲紅潤。
舌象︰舌質紅，苔薄白，舌體正常，無瘀斑瘀點，舌下系帶長短適中，顏色青暗。
排泄物︰未見嘔吐物及痰涎，二便正常。
聞診︰
聲息︰語音清晰，呼吸勻調，無咳喘，無惡心、嘔吐，善太息，無呻吟，未聞及腹中雷鳴。
嗅氣味︰口中無異常氣味，未聞二便。
切診︰
肌膚︰溫度、濕度適中，無肌膚甲錯，彈性良好。
各部位切診︰頭面按之無疼痛，面部無腫脹，虛里按之應手，腹部無壓痛，末觸及 瘕痞塊，足跗無腫脹。
俞穴按壓︰未捫及壓痛點及敏感點。
脈象︰弦脈。
四診摘要︰
胃脕部脹痛，食少納呆，周身乏力，脅痛，面色萎黃，舌質紅，苔薄白，脈弦。
辨證分析︰
四診合參證屬憂思惱怒，氣郁傷肝。肝木失于疏泄，橫逆犯胃，故胃脕部脹痛。脅為肝之分野，氣病多游走，故痛連兩脅。氣機不利，故善太息。脾不運化，氣血生化乏源，故食少納呆，周身乏力，面色萎黃。舌質紅，苔薄白，脈弦為肝胃不和之征。
診斷︰
胃脕痛肝氣犯胃
治法︰
疏肝理氣，和胃止痛
方藥︰
柴胡15g白芍20g陳皮15g白術15g
元胡15g川楝15g雞內金15g焦三仙45g
甘草10g
煎法︰
每付藥水煎3次，取汁300毫升
調護︰
三級護理
胃炎飲食
湯藥每次100毫升，日3次，口服
保持心情舒暢，忌食生冷辛辣之品
經治醫生︰xxx
主治醫生︰xxx
1986年2月19日
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