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熱入心包病機︰營氣通于心，心神被擾，輕者心煩不寐，重則神昏譫語。
四血分病證
臨床表現血分證候，是衛氣營血病變的最後階段，以耗血，動血，陰傷，動風為共癥。臨床有實熱和虛熱之分。
血分實熱證︰多由營分證候不解傳來，亦有以氣分移熱直中血分而致的。病變偏重心、肝兩經。臨床癥狀以營分證加重，更見煩熱躁擾、昏狂、譫語等。另見斑疹透露，色紫或黑，出血癥見吐、衄、便、尿血等。舌質紫或深絳，脈細數，或兼有動風癥狀、抽搐、頸項強直、角弓反張、兩目竄視、牙關緊急、脈弦數。
血分虛熱證︰多由實熱證演變而來，或由營分證遷延而成。病變偏重于肝、腎兩經。臨床以肝腎水虧、陰津竭枯、虛風內動為重要表現，癥狀為持續低熱、暮熱早涼、五心煩熱、熱退無汗、口燥咽干、神倦耳聾、肢體干癟、舌煤少津、脈虛細，或手足蠕動、 等。
證候分析血分證是溫熱病發展的最深重階段。心主血，肝藏血，故邪熱入于血分勢必影響心肝兩經；而移熱久羈，以致耗傷真陰，病又累及于腎，所以血分證以心、肝、腎病變為主。臨床表現除營分證候加重外，更以耗血動血、陰傷、動風和失水為突出特征。
血分實熱證︰熱邪久羈血分，灼傷肝腎之陰，陰虛內熱，故低熱持續，或暮熱朝涼，五心煩熱，陰津被灼，不能上承，則口燥咽干、舌干少津；精虧不能上充，則耳聾失聰，神失所養故神倦；精血不足，肢體失養，故干瘦；脈道不充，故脈虛細，血虛筋脈失養，虛風內動，則手足蠕動、 。
血分虛熱證︰邪熱入血，血熱擾心，故躁擾發狂；血分熱極，迫血妄行，故現出血諸癥；熱熾極甚，則昏譫、斑疹紫黑；血中熱熾，故舌質深絳或紫；熱傷陰血，故脈細數；熱灼肝陰，肝風內動，故現諸風動之癥。
二、衛氣營血的傳變規律
一一般規律
衛，氣，營，血依次相傳。
二特殊傳變規律
1、起病無衛分證，而即出現氣分證、營分證或血分證。
2、衛分證暫短，立即傳入氣分、營分或血分。
3、衛分證未解，而氣分證已出現。
4、氣分證未罷，營分證、血分證同時出現。
5、衛分證不經氣分證，直入營血。
復習思考題
1、什麼叫衛氣營血辨證
2、衛氣營血各證候的臨床表現及病機。
3、血分證分幾個證型臨床如何認證和分析病機
4、衛氣管血證的傳變規律。
5、怎樣鑒別氣分證與陽明腑實證的神昏譫語
6、衛氣管血證所病髒腑都是哪些
第七節三焦辨證
目的要的
1、了解三焦辨證的概念。
2、了解上焦證、中焦證、下焦證主要脈證和證候分析。
3、了解三焦病證的傳變規律。
主要內容
1、三焦辨證的概念︰對外感溫熱邪氣侵襲人體，三焦所屬髒腑病理的概括一種辨證方法。
2、三焦辯證的意義，三焦辨證不僅把外感溫熱性疾病分為三個不同證候，而且可區分為三個階段病程，確定病位和認識其傳變規律。
3、三焦證候︰上焦證、中焦證、下焦證。
一、三焦辨證
一上焦病證
臨床表現表熱癥狀，微惡風寒，身熱自汗，口渴；或火熱傷陰，不渴而咳，午後熱甚；邪陷心包癥狀，舌謇肢厥，神昏譫語。台灣小說網
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證候分析上焦病證，是溫邪自口鼻而入，病在肺衛的表現。正邪交爭于表，則有風熱表證；溫熱內舍于肺，肺氣化不利，故多兼肺系癥狀；火熱傷陰，或可見于午後熱甚，溫邪在上焦衛分，故脈浮，兩寸獨大。
若上焦溫熱之邪徑直入心包，則使心陽氣內阻，而肢厥；熱擾神明，則神昏譫語。
二中焦病證
臨床表現邪入中焦，主要以脾胃病證為主。可分為以下兩種證型︰
陽明燥熱證︰面紅目赤，呼吸氣粗，腹滿便秘，口燥咽干，唇裂舌焦，苔黃焦黑，脈沉澀。
太陰濕熱證︰面色淡黃，頭脹身重，胸悶不饑，身熱不暢，小便不利，大便不爽溏瀉，舌苔黃膩，脈細而濡數。
證候分析脾胃相表里，同屬中焦，五行為土。但胃喜潤而惡燥，屬陽，故病多從陽而燥化，表現為熱盛津虧內燥特點。
脾喜燥而惡濕，屬陰，故病多從陰而溫化，表現為陽虛陰盛，濕熱中阻，氣機不暢等特點。
三下焦病證
臨床表現全身陰虛內熱癥狀︰身熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干舌燥，神倦耳聾，脈虛大。虛風內動癥狀︰手足蠕動，或 ，心中���䣳j動，神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時時欲脫。
證候分析溫病後期，邪入下焦，重在傷肝腎之陰。溫邪傷津，真陰虧損，虛火內熱，故有一派陰虛內熱之癥。水虧火旺，筋脈失于濡潤，故虛風內動，變生諸癥。
二、三焦病證傳變
一傳變規律
1、順傳︰溫熱病邪從上焦證發病，依次為中焦證和下焦證。
2、逆傳︰溫熱病邪發于上焦，不入中焦，直陷心包。
3、其他傳變︰
1病自上焦而愈，不再下傳。
2病自上焦，不經中焦而直入下焦。
3起病即為中焦太陰病證，或直接為厥陰病證。
4上焦轉入中焦，經入肝腎。
5兩焦互見或三焦彌漫。
二傳變因素
取決于病邪性質和正氣強弱。
陰虛體質，正氣偏盛，或邪氣偏盛，則病多從燥化，為陽明燥化證，入下焦則為肝腎陰虛證。
陽虛體質，正氣不足，邪氣偏寒，則病入中焦多寒濕，為太陰濕化證，入下焦，既可傷陰，又可傷陽。
三傳變意義
1、表示為三個不同病程︰上焦證為濕病初期；中焦證為溫病極期，下焦證為溫病末期。
2、預示病情輕重，順傳多佳，逆傳多屬病證較重。
復習思考題
1、三焦證候各有何特點病機如何
2、中焦證為何有燥化和濕化不同
3、三焦辨證與六經辨證有何聯系
4、三焦傳變規律如何為什麼臨床有什麼意義
附2辯證的思維與分析
辨證，是中醫學的基本理論解剖、生理、病理等和臨床治療學的有機結合體。如果說，現代醫學非有明確診斷即確定病名不能正確治療，那麼，中醫學則是不明辨證即確定證候，就無從施治。因此，辨證猶如軸心，是理論和實踐相結合的樞紐。
為了能正確掌握和熟練運用辨證學，現僅就辨證的思維與分析方法介紹如下。
一、辨證的一般認識
辨，是辨別區分；證，是論證確認。就是運用中醫的基本理論，對臨床四診所獲得的一系列尚未系統的癥狀、體征以及其他有關資料，加以歸納、分析、總結，從中找出它們之間的內在必然聯系性，即所謂“證候”或稱“證型”。栗子小說 m.lizi.tw證侯是對臨床四診資料的高度理性概括，因此，具有指導論治也是唯一的的重要意義。
由于中醫學的漫長發展道路，歷代醫家創建了許多辯證方法。目前，應用較為普通的有“八綱辨證”，這是最基本的辨證方法。“髒腑辨證”，是諸般辨證的核心，應用最廣泛的一種辨證方法，因此，是最重要的辨證方法。“氣血津液辨證”，是一種主要做為輔助其他辨證的一種辨證方法。“六經辨證”、“衛氣營血辨證”、“三焦辨證”，是主要針對外感寒邪和溫熱邪氣所引起的一類疾病的辨證方法。再有“病因辨證”、“經絡辨證”等。這些辨證方法各有其不同特點，運用中常常相互補充完善，不能截然分開。如何運用好這些辨證方法，還有一個臨床思維與分析的藝術。
二、辨證的幾種思維與分析方法
臨床上，疾病表現並不象書本理論那樣條理，常是錯綜復雜的。面對若多的臨床資料有時卻無從下手，不知從哪個癥狀分析才好，也不知該怎樣使用各種辨證方法。實際，辯證也和處理其他一切事物一樣，都有一個如何入門的問題。既然入了門，也就不難發現其疾病發生和發展變化的規律了。
一正證法
首先敘述與癥狀表現有聯系的髒腑、氣血津液、邪氣性質等相關的生理，從中引出病理異常應出現的臨床變化，最後總結證候。
正證法，適用于癥狀產生于直接或間接病理結果，臨床表現癥狀雖多，但病證比較單一，病理變化並不太復雜的病癥。
正證法公式︰
1生理闡述2病理分析＝3證候結論
舉例︰頭痛
臨床表現︰頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，遺精早泄，舌紅，脈沉細無力。
辨證︰1腦為髓海，其主在腎，2腎虛則髓不上榮，故頭腦空痛，眩暈耳鳴。1腰為腎府，2腎虛不能主骨，故腰膝無力。2腎虛則精關不固，改造精早泄。舌紅，脈細無力，3均屬腎陰虛之證頭痛標有圓圈的數字與公式中一致，以便對照，下同。
從上面的辯證分析來看，頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，都是產生于腎主骨髓和腎主骨失常的病理結果；而遺精早泄，則是腎虛不固的直接病理影響，再結合舌、脈情況，就不難確定本證頭痛為腎陰虧損了。
這種辨證分析方法論理層次清楚，對每一個具體臨床表現都有透徹分析，是臨床應用較為普遍的一種方法。
二反證法假設法
對臨床表現中的某個或幾個只用正證法難以圓滿解釋的癥狀疑似癥狀，提出有鑒別意義的證候假設，故又稱“假設法”。並羅列出這一假設證候的必要癥狀、體征作為依據，如果四診所得資料難以提供使假設證候成立的必要依據，那麼，這種假設證候肯定是錯誤的。經過這樣一次、二次對錯誤證候結論的篩選剔除，最後便可確定出能對臨床表現做出恰當地病理解釋的正確證候。
反證法，適用于大多數癥狀可用正證法，但少數一個或幾個癥狀因常見于其他證候之中，以致病情復雜干擾難辯的病證。
反證法公式︰
1假設證候2假設證候依據及否定＝3正確證候結論。
舉例︰虛勞
臨床表現︰面色萎黃，形體消瘦，四肢倦怠，少氣懶言，食後脕腹脹滿，大便時溏，舌淡苔白，脈緩弱。
辨證︰據上癥分析，脕腹脹滿，時便溏，雖屬脾虛之癥，但每又多見于肝脾不調證候之中。1設本證確系肝病及脾，2必有肝氣郁結癥狀同見，諸如胸脅脹滿，煩躁易怒，嘆息等。今雖有脹滿，時便溏，但余癥缺如，兼觀它癥及舌脈，可知非肝脾不調，而是3脾氣虛弱證無疑。脾虛不運，故食後脹滿，大便溏薄。脾為後天之本，氣血生化不足，故有少氣懶盲，倦怠，消瘦，面色萎黃，舌淡，脈緩弱。
上病例，脕腹脹滿，時便溏薄，既可見于脾氣不足證，又可見于肝脾不調證候中，而且脾病又多從肝病而傳，故是辨證中首先要認準的疑似癥，辨別清楚後，余下癥狀病理單純，而隨之可解。
可見，這種辨證方法的關鍵是“疑似癥”的分析，而要做到認證準確，則必須四診合參，才不致一葉障目，判斷片面。
直入法公式︰
1病理分析2病理分析3＝4證候結論
舉例︰水腫
臨床表現，身腫，按之凹陷不易恢復，脕腹脹滿，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質淡，苔白滑，脈沉緩。
辯證︰1由于中陽不足，氣不化水，致水邪泛濫，故身腫，按之凹陷而不起。2脾陽不振，運化無力，故脕腹脹滿，納呆使溏。2脾虛則氣不華色，陽不衛外，故面色萎黃，神倦肢冷。陽不化氣，則水濕不行而小便短少。舌淡，苔白滑，脈沉緩。4是脾虛水聚，陽氣不運之征。
上面的辨證分析，雖然幾處提到脾的功能失常，但均未闡述脾氣的生理作用，而對病理變化卻解釋明了。這種辨證方法雖然主要用以較為簡單的病證，但在各種辨證方法中，直入法常作為基本形式被廣泛地應用。
四突破主癥法
主癥，一般來說都是患者就診的主要原因，是疾病表現于外的主要癥狀或體征。因此，在辨證時能抓住主癥，往往可辨一明二，達到事半功倍的效果，不必一一去辨，避免眉毛胡子一把抓，主次不分，難以歸結出證候。突破主癥法如能運用恰到好處，辨證既能簡明扼要，又能主賓分明。
這種方法適用于主癥明顯，兼癥不多，在病理變化中從屬于主癥，既使不加考究也無損整個疾病論治的病證。
突破主證法公式︰
1辨主癥為主2辨兼癥為輔＝2證候
舉例︰肝昏迷
臨床表現︰晚期肝硬變，腹水嚴重，昏迷不醒，脈虛大無根或沉微欲絕。
辯證，肝病日久，消耗陰液，以致虛火上越，肝失滋養，肝陽上亢，消竅不利；血分瘀熱，殃之心神，以致昏迷。脈虛大無根或沉微欲絕，皆為虛脫危象。
肝昏迷病的臨床表現是較復雜的，但在上病例中，並未羅列更多癥狀，而是重在對昏迷癥的辨證，實際對一些兼癥，如腹水等並未加辨證。然而，觀整個辨證過程，雖簡而明，重點突出。
五先入為主法倒敘法
辨證一開始就歸結證候，然後逐一加以分析癥狀，為先入為主法。因為結論在前，分析在後，所以也稱“倒敘法”。
病情復雜，涉及髒腑較多的病證，不容易很快歸結出正確證候，所以不宜用先入為主法。
先入為主法公式︰
1證候2分析癥狀＝3證候
舉例︰風溫
臨床表現，身熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聾，脈象虛大。
辨證︰1此為下焦真陰欲遏，邪少虛多之候。2溫病易損陰液，熱邪久羈，每多深入下焦，劫煉肝腎之陰，故溫病後期多易出現本證。
身熱面赤，乃陰精虧損，虛熱內擾的表現，應與熱邪亢盛所致者區別。手足心熱甚于手足背，乃陰虛內熱之明證。它如口干、舌燥、神倦、耳聾等，3亦系陰液虧虛的見證。
這種辨證方法，特點是證候明朗，但分析必須層層深入，才能籠而不統。因此，需統觀四診，有較強的極括能力，不易為初學者掌握。
六概括法
對臨床表現的癥狀，不作逐個分析，面是用病機概括之，同時證候亦寓其中。由于辨證語言簡練，所以門診記載病案和雜志報道中常運用這種方法。
概括法公式︰
1概括病機2概括病機＝3證候
舉例︰黃疽
臨床表現︰兩脅刺痛，胃脕悶脹，泛惡，厭油，食欲不振，口苦，頭暈，皮膚瘙癢，夜寐不安，小便短赤，大便不爽。一身面目皆黃，黃如桔皮色，神倦形瘦，舌苔薄白，語言有力，寸口不熱，脈象沉滑。
辨證︰濕熱中阻，瘀血發黃，久病自虛。
上病例中，臨床表現很復雜，但辨證只用了三言兩語，便概括無遺，證在其中了。這種方法難度較大，要有一定的辨證基本功才能總結得好。
三、結語
要善于整理臨床資料。通過四診所搜集到的各種資料，對于辨證來說都是寶貴的，但並非一切都能有用于辨證，更不是一切都必須于辨證。關健是從中挑選出有用于辨證的依據，井將它們歸納，去偽存真，加以分門別類，這樣就會使思維有所頭緒。比如癥見乏力，面色萎黃，又見腹脹，便溏，心悸，健忘。可歸納為︰
心血虛癥︰心悸，健忘。
脾氣虛癥
失于健運︰腹脹，便溏。
生化不足︰乏力，面色萎黃。
辨證所需資料如已足夠，其他均可舍棄。
確定主要辨證方法。辯證方法有多種，如八綱辨證、髒腑辨證等等。但具體到每一個病證，一般只需一二個就夠了，而且應有一個是為主的。這就需要根據對全病證的大體分析和辨證方法的不同適用範圍、特點，選用某一辨證為主，某一辯證為輔了。
先辨主癥，後辨兼癥，這是一般規律。本文所舉的六種思維方法在實際運用時又常摻雜補充。
還要強調一點，四診合參是辨證必不可少的原則，既使脈癥有所從舍，也必須在其前提下才能運用得恰當。一個好的辨證，需要有扎實的基本理論為指導，通過反復熟練才能做到。只求字句斟酌，忽視理論研究，或只求一般認證，不做細致的辨析，勢必漂浮不實，即或取得一些療效，也恐怕要知其然不知其所以然，很難進一步總結提高。
第五章診斷與病案
目的要的
1、熟悉四診的綜合運用和辨證的靈活運用。
2、了解病案書寫的重要意義。
3、掌握病案書寫的內容和要求，以及病案書寫的格式。
主要內容
1、四診、八綱等辨證的結合運用及辨證要點。
2、病案書寫的重要意義。
3、中醫病案的特點、內容和要求。
4、病案整理方法及書寫格式。
第一節四診與辨證的運用
目的要的
1、了解辨證要點。
2、熟悉四診、八綱等辨證的結合運用。
主要內容
1、辨證要點。
2、八綱與其他辨證方法的運用。
3、外感病與雜病的辨證。
一、辨證要點
一四診詳細而
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